白虎加人参汤，源自《伤寒杂病论》，为伤寒吐、下后，表证已解，里热伤津所设。原方组成：石膏一斤碎，绵裹，知母六两，甘草二两炙，粳米六合，人参三两。原文载“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”由此可见，白虎汤加人参汤主治渴欲饮水。郑永科在临床上以本方为基础加减治疗热证及急危重症的案例不胜枚举，数十年治疗渴证无数，常2剂而获良效，惟有1例患者，覆杯即愈，效如桴鼓。笔者跟师学医，现将该案分享如下，以飨同道。
张某，男，82岁，2019年年2月27日初诊。患者自述突发持续口渴1天，日饮冷水20余次仍不能解渴，心烦气躁，眠差，晨起口渴更甚，微微作呕，来诊前已饮冷水两大碗，未能获效。诊之形体中等，近日纳食欠佳，无恶寒、发热、头身疼痛、汗出、呕吐、腹泻之症，尿量正常，二便调。平素睡眠不佳，常感乏力。舌红，苔黄腻略燥，脉大无力。既往有支气管哮喘病史5年。否认近期外感病史、糖尿病病史。检查尿常规未见异常，胸部CT提示慢性支气管炎。
辨证：阳明热盛夹饮证。
治则：清热，益气，化饮。
处方：石膏30g，知母15g，甘草6g，白人参30g，黄连12g，半夏15g，茯苓15g，陈皮12g，竹茹15g。1剂，水煎服，2日1剂，日3服。同时嘱患者自购粳米50g，入药同煎，米熟即药成。就诊当晚，其子致电吾师，述其父首次服药半小时后口渴即完全缓解，激动不已，万分感谢。
后随访6年未复发。
按 审证求因，从因论治，乃中医辨证施治之要旨。口渴一症，为热病之常候。《素问·热论》言“口燥舌干而渴”、《灵枢·热病》言“口中干”等，皆昭示热病与口渴相关，乃热邪内盛，耗伤津液，故见口干舌燥而渴。《伤寒论》则以“口渴”为阳明病之主症，治以白虎汤，清热生津；《金匮要略》特立消渴一篇，谓其病关乎肺、胃、肾三脏，治当滋阴清热、益气生津。三者虽论各异，然皆以病因病机为本，因证而施，此乃中医之精髓。
《金匮玉函经》作“春三月病常苦里冷”，缘何本例患者病渴饮？纵观其发病特点：起病急，病程短，素体因“痨瘵”所累，脾肺亏虚，以突发口渴引饮为主症，而形体未见消瘦，纳食尚可，尿量正常，舌红，苔黄腻略燥，脉大无力。郑永科指出，从五运六气分析，2019年为己亥年，土运不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉。全年气候以风木和相火为主，风木主升发，相火主炎热。本例患者发病时正处于初之气，主气为厥阴风木，客气为少阳相火。此时气候风多且偏热，风火相煽，风火耗津，加之其素体肺脾气虚，无力推动津液，诸因相兼，口渴乃作。饮而渴止属渴家，但患者并未饮而渴止，反因阳明胃热致暴渴恣饮而停饮，水不化生津液上行，多因相搏，津液不布，虚实夹杂，故而口渴难解。舌红、苔黄腻略燥，更是反映了体内存在热邪、湿邪及津液不足的复杂病机。洪大之脉，历代诸家认为是邪气旺盛的表现，如《脉经》云：“脉经洪大者，伤寒热病。”而无力则提示正虚。脉大无力亦表明患者体内存在虚证与热证并存的复杂病机。是故疗疾之道，必当兼筹并顾，多方以济之。
郑永科用药紧扣病机，以白虎加人参汤为基，清热益气，兼以化饮。佐半夏、茯苓者，乃取法《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所云：“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。”意在温药和之，化饮利水，亦可制“白虎”辛凉之性。黄连助清胃热，竹茹清热化痰、止呕除烦，陈皮理气燥湿、消痰化饮。《本草纲目》谓陈皮：“治百病，总取其理气燥湿之功。同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降……橘皮宽膈降气，消痰饮极有殊功。”郑永科用之，一者调理脾胃气机，二者因人制宜，化患者素体之伏痰，亦合仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨。
经方之难在于精。白虎加人参汤作为《伤寒论》中的经典方剂，其应用广泛，关键在于精准辨证，方能发挥其最大疗效。后世在研习《伤寒论》的基础上提出了白虎汤类方应用的“四大证”，有提纲挈领之功，有助于把握白虎汤类方的特点，但是一定程度上限制了对该方的理解及应用。郑永科强调，临床上“四大证”（大热、大汗、大渴、脉洪大）殊难兼见，抓住“口渴引饮”即可。医者若拘泥于四证俱全，恐失其机。然“口渴引饮”一症，实为热盛伤津之要征，无论他证是否悉具，但见口渴喜冷、舌红苔黄、脉象洪大者，即可断为阳明热盛，投以白虎加人参汤，清热生津，益气养阴，自可收效。故临证之际，当以“口渴引饮”为纲，详察病机，灵活施治，方能切中肯綮，效如桴鼓。
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此外，郑永科曾言，今之药房，粳米常缺，医者当嘱病家自备，入药同煎。然粳米之用，剂量尤须精审。其性清热生津，尤宜于热盛体弱之人。然舌苔黄腻者，用量勿逾50g，恐其滋腻助湿；舌红少津者，则不可少于100g，否则方效难彰，清热生津之功不显。医者临证，当细察舌象，斟酌剂量，方能切中病机，收效如神。（中国中医药报，刘师师 四川省中江县中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
