张锡纯于《中药亲试记》中言：“大麦芽……虽为脾胃之药，而实善舒肝气……与肝为同气相求，故善舒之。夫肝主疏泄，为肾行气，为其力能舒肝，善助肝木疏泄以行肾气，故又善于催生。”指出生麦芽的疏肝理气之力可通调脾胃肝肾，又兼破血之性。第五批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、新疆维吾尔自治区中医医院主任医师曾斌芳常将其运用于妇科诸病症组方中，通补兼施，气血通调，屡屡获效。现选一例妇科验案，虽非疑难重病，却也是妇科诸症中常见的难题。细细究之，方知遣方用药的关键如何落在精细处。
涂某，女，36岁，2024年12月28日初诊。素体血虚，因工作原因导致饮食欠规律。经期规律，经量少，经期中后期偶有小腹隐痛。近日思虑过重，继而出现失眠、头晕、乏力等症，食欲不振，腹胀便秘，面色淡黄发黯。舌淡红，苔薄，脉细涩。
诊断：月经量少，失眠（心脾两虚证）。
治则：补心健脾，养血安神，兼以活血理气。
方用归脾汤加减：白术9g，白人参10g，炙黄芪30g，当归9g，炙甘草6g，茯神30g，制远志6g，炒酸枣仁30g，木香6g，龙眼肉10g，北柴胡9g，桂枝9g，益母草30g，川断9g，桃仁6g，炒麦芽30g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
2025年1月11日二诊：诉服药后诸症好转，入睡时间增加，精神尚可。但遇事情绪起伏后仍有反复。便秘症状消失，腹胀无明显改善。嘱患者忌食生冷食物和水果。守前方将炒麦芽加至60g，煎服法同上。
1月25日三诊：诉服药后饮食二便恢复正常，失眠症状消失，服药期间行经正常，经量较前增加。嘱患者规律饮食作息，续以养气调血方数剂巩固调养。
按 月经量少主要表现为月经周期和持续时间正常，但出血量明显减少。从中医理论角度出发，该病本质是冲任气血不足或运行受阻，导致胞宫失养或经血排泄不畅。
失眠一症的概念则是指患者不能获得正常睡眠，表现为入睡困难、睡眠时间不足、睡眠深度不够、早醒或醒后难以再睡等。其核心病机为“阳不入阴”，即人体的阴阳失衡，阳气不能顺利潜入阴分，导致精神无法内守，从而出现失眠。
《沈氏女科辑要笺正》指出：“归脾汤方确为补益血液专剂。”本案以归脾汤为主方，以黄芪、龙眼肉为君，气血双补。心主血而藏神，脾主运化而统血。心脾两虚时，脾虚则气血生化无源，心失所养，导致心神不安。方中以黄芪、人参、白术、甘草等大量补气健脾药物为主，通过健脾来恢复气血生化的源头，体现“补脾即所以养心”的治疗思路，强调健旺后天之本、生化之源实为一切补益之道的先决条件。大方中又蕴小方，黄芪、当归合用，取当归补血汤之意，强调“气旺则血生”；参、苓、术、草合用为四君子汤，健脾益气；茯神归心，远志健脑，共奏交通心肾之用。从归经的角度来看，龙眼肉、黄芪、酸枣仁、当归、远志分别入脾、肺、心、肝、肾经，五脏并调、神魂俱藏，精神归于安宁后，患者便能安然入睡；冲任二脉气血充盈后，月事自然以时自下。
以归脾汤治疗血虚型月经量少兼失眠，本是对症用方，但照本宣科的抄方常在临床上收效欠佳。究其原因，还是生搬硬套，不能结合病患实际情况，刻板用药。本案患者长期饮食作息欠规律，脾虚失养，气血不足。脾胃乃后天之本，营卫气血生化之源，虚损日久，除冲任气血不足外，全身脏腑经络都会受到影响。养阴补血药物多味厚滋腻，若只着眼于心脾血虚的失眠证型，轻率投以大量补血药物，必将导致脾胃负担加重，造成事倍功半的结果。
另，《素问》云“思则气结”。患者病发前一直处于思虑过度的状态，不仅损耗心血，也会导致肝郁气滞，气滞则血瘀，血虚和血瘀又互为因果。综合考虑，处方用药必须通补兼施、气血并调，方能达到如期效果。虽原方中有木香以调气机，然病重药轻，故曾斌芳在归脾汤的基础上，针对性添加柴胡和大剂量麦芽以理气舒郁，通调肝脾。麦芽炒用，健脾之力稍弱而升发之用益增，正合患者脾虚气郁的证候，也可减轻服用滋补药物的负担，可谓一药多用，画龙点睛。
除此之外，还加用桂枝、益母草、川续断、桃仁等活血通络之品。桂枝通络助阳，振奋全身阳气，与龙眼肉、酸枣仁合用，可助心阳、养心阴。其中桃仁质地油润，不仅能除小腹瘀血，还可缓解患者便秘症状，深合“破积滞而通幽闭”之旨。考虑到患者月经经量过少，除补益心脾气血外，还应考虑肾精血不足的可能。续断补肝肾、强筋骨，益母草活血调经，配合其他补血活血药物，达成心脾肝肾共治。且方内多用温补之品，益母草味苦微寒，可平衡全方寒热，使药性不至偏颇。
患者初诊服药后诸症好转，复诊时自诉情绪波动后出现反复，说明气郁的证候仍在，但总体收效显著。二诊效不更方，仅在麦芽一味上加大剂量，便收良效。寻常医案中仅在回乳方中大剂量使用麦芽，却忽视其舒肝理气又甘平无毒的特征。曾斌芳深研张锡纯用药之意，将同时具备健脾和舒肝作用的麦芽用于妇科疾病诊疗中，不仅可调理妇科患者常见的情志所致肝气郁滞，还能健脾助消化。麦芽性味甘平，多用而无虞。从药学的角度论述，麦芽中含有足量的植物激素如异黄酮、木脂素等，这类植物雌激素在结构上与人体内的雌激素相似，可以在一定程度上模拟雌激素的作用。植物雌激素能够与人体内的雌激素受体结合，起到双向调节作用——在雌激素水平低时添加补充，在雌激素水平高时抑制分泌。自仲景甘麦大枣汤起，便有浮小麦用于治疗围绝经期妇女心烦失眠的记载。麦芽较之浮小麦更多舒肝理气之功，故而曾斌芳在治疗本案患者时，综合考虑多方面病因病机，使用大剂量炒麦芽，一药多用，药简力宏。
此外，除服药外，嘱患者遵医嘱调整饮食习惯也很重要。新疆地处西北，冬日尤其寒冷，常有脾胃虚弱的患者误食生冷食物导致腹痛腹泻的情况出现。医者除了开方用药治疗外，适当给予患者饮食作息上的指导尤为重要。（中国中医药报，刘姝妤 新疆医科大学中医学院 王雯 新疆维吾尔自治区人民医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
